行政复议申请书参考范本

申请人：_______________ 年龄：_____

性别：______ 住址：______________

(法人或者其他组织名称：______________ 住址：______________

法定代表人或者主要负责姓名：__________ 职务：______________)

委托代理人：________ 住址：__________________________________

被申请人：__________ 住址：__________________________________

法定代表人或者主要负责人姓名：__________ 职务：__________

行政复议请求：________________________________________________

事实根据和理由：______________________________________________

此致

_______行政复议机关

(说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的'行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用)

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