医院患者介绍信范本

医院患者介绍信范本（中英双语）

介绍患者前往的`医撩机关名

此人在日本被诊断患有结核并正在进行治疗。由于患者不得不回国，希望回国后能给予继续治疗，并将治疗经过及结果通知元保健医疗机关。

元保健医疗机关 姓名

１）患者情报

姓名 结核发生动向调查ID

国名 性别（１：男、２：女）

出生年月日 西历 年 月 日

本国内住址

２）过去的结核治疗史

１）初次治疗、 ２）再次治疗（前次处方 治疗结果 ）

３）检查结果

１）细菌检查

咯痰涂抹检查结果 １：涂抹阳性（ ） ２：阴性 ３：检查中

咯痰涂抹检查结果 １：培养阳性 ２：阴性 ３：检查中

药剂感受性检查结果

ＩＮＨ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

ＲＦＰ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

ＳＭ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

ＥＢ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

２）其它检查所见（HIV、肝疾患、糖尿病等）