公司职工医疗事故再次鉴定的申请书模板

申请人：zz，男，19--年5月1日出生，汉族，籍贯：**县，现住：XX市立山区XX路89栋XX号，工作单位：**集团设备检修协力中心，职务：工程师，电话：*****。

被申请人：XX市**医院，法人代表：zzz，地址：XX市立山区**路32号。

申请事项

对申请人与被申请人医疗纠纷一案，申请XX省医学会做再次医疗事故技术鉴定。

事实与理由

20--年11月30日早上我因工受伤，10时0分住进XX市**医院（原名：鞍钢立山医院），诊断为左锁骨骨折。当天14时45分由医生WW实施切开复位钢板螺钉内固定术，手术操作中，由于没使用钢板固定器暂时固定，致使钉孔位置钻错，钢板置偏，且钉孔钻大（钻头不匹配），固定不牢，“不得已”钢板外捆钢丝。术后，多次复查见骨折位逐渐变形。2008年3月6日拍片发现钢板断裂、钢丝掉套、骨折严重错位。2008年4月10日鉴定为“七级伤残”，2008年6月12日评定为“肢体残疾人”。

本案医方已触犯了《医疗事故处理条例》第二条“违反医疗卫生部门规章和诊治规范、常规，过失造成患者人身损害”及第四条“损害程度”的规定，足以构成三级医疗事故。

2009年12月2日经XX市医学会作出XX医鉴[2009]36号《医疗事故技术鉴定书》，结论为不属于医疗事故。该鉴定书事实不清、认定事实无证据，法律适用错误，枉下结论。鉴定程序不合法。矛盾重重（多处自相矛盾）。详见患方提出的：《对XX医鉴【2009】36号《医疗事故技术鉴定书》的'质疑书》。依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条之规定，申请人不服XX市医学会的此鉴定结论，申请上级医学会进行再次鉴定。

此致

XX市立山区人民法院

申请人：zz

2010年2月10日

附：1、XX市医学会XX医鉴[2009]36号《医疗事故技术鉴定书》复印件一份;

2、《对XX医鉴[2009]36号《医疗事故技术鉴定书》的质疑书》一份；

3、《医疗事故鉴定患方陈述》及其附页一份;

4、医方的《医疗事故技术鉴定答辩书》复印件一份；

5、zz在鞍钢立山医院（即XX市**医院）《住院病案》复印件一册（共12页，包括：住院病案首页、创伤住院病志、体格检查、骨科情况、出院小结、手术记录、CR影像诊断报告、临时医嘱单、长期医嘱单、植入性医疗器械使用跟踪随访记录表）[病案号：0066204];

6、zz左锁骨正位影像照片复印件9张；

7、《工伤认定结论通知书》（20*-*）047号复印件一份；

8、《职工工伤、职业病致残程度鉴定结论通知单》（存档编号：***）复印件一份；

9、《残疾人评定报告单》复印件一份；

10、《残疾人证》（辽鞍残字第305101号）复印件一份；

11、本人《身份证》复印件一份。